申

报

事

项

1. 台湾地区与大陆地区人民关系条例第七十七条规定：[大陆地区人民在台湾地区以外之地区，犯内乱罪、外患罪，经许可进入台湾地区，而于申请时据实申报者，免予追诉、处罚。]

2. 申请人现任或曾任中共党务、行政、军事或统战单位专职人员，请于本榄实详述。如末据实填写，经查获或遭人检举者，应负法律责任。

   • 申请人末曾中共党务、行政、军事或统战单位专职人员。
     
     
   • 申请人曾任中共党务、行政、军事或统战单位专职人员，曾任职于

   • 申请人现任中共党务、行政、军事或统战单位专职人员，曾任职于

接待

单位

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地址

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电话

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负责人

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注

1. 本申请书由申请人或代申请人亲自据实填写，如末据实填写经查获者，得撤销其入境许可，并限期离境。由在台湾属委托他人为送件时，应检附委托书。

2. 申请人来台期间应遵守中华民国法令，并依限离台，且不得从事与许可目的不符之活动。

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大陆地区

居民身份证影本资料

以上所填内容，且属事实，如有捏造或虚假情事，愿负法律责任。

申请人： 签章 代申请人 签章

核 算 单 位 意 见 及 签 章

入 出 境 管 理 局 处 理 意 见

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备

注

中央目的事业主管机关核准大陆地区专业人士来台文号

机关名称：

文号： 年 月 日 号函